様式第9号
火災原因判定書	
出火日時	　　　　　年　　月　　日　　時　　分頃	
覚知日時	　　　　　年　　月　　日　　時　　分	
出火場所	　	
責任者住所職業氏名生年月日	年　　月　　日生(当　歳)	
　上記火災につき本職は下記のとおり火災原因を判定した。

　　　　　年　　月　　日

所属　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　印