様式第6号
試験結果書	
出火日時	　　　　　年　　月　　日　　時　　分頃	
出火場所	　	
責任者住所職業氏名年齢	　	
　上記火災の資料　　　　　の事項について試験を行つたところ，結果は次のとおりである。

　　　　　年　　月　　日

所属　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　印