様式第5号
保管書

　出火日時　　　　年　　月　　日　　時　　分頃

　出火場所

　所有者住所

　職業氏名

　上記火災につき本職は　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　において，下記目録の物件を資料として保管したので本書を交付します。

　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　殿

南那須地区広域行政事務組合　　　　
消防長　　　　　　　　公印　	
保管目録	
品名	員数	
　	　	
　	　	
　	　	
備考