様式第4号
資料提出命令書

　　　年　　月　　日　　時　　分頃下記に発生した火災について調査のため必要があるので，消防法第34条第1項に基づき下記資料の提出を求めます。

　火災場所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　殿

南那須地区広域行政事務組合　　　　
消防長　　　　　　　　公印　

記

1

2

3

備考　理由なく資料の提出を拒み，又は虚偽の資料を提出した場合，消防法第44条によつて処罰されます。