様式第2号
質問調書	
出火日時	　　　　年　　月　　日　　時　　分頃	
出火場所	　	
責任者住所職業氏名年齢	　	
　上記の火災について　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　において，本職は下記の者に質問したところ任意に次のように供述した。
　　　　　年　　月　　日
所属　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　印　	
供述者本籍	　	
同住所	　	
同職業，氏名	　	
質問・時間