様式第1号
　実況見分調書	
出火日時	　　　　年　　月　　日　　時　　分頃	
出火場所	　	
責任者住所職業氏名年齢	　	
　上記の者にかかわる火災について，　　　年　　月　　日関係者の承諾を得て本職は次のとおり見分した。
　　　　　年　　月　　日
所属　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　印　	
実況見分の日時	　　　　年　　月　　日	　　時　　　分から
　　時　　　分まで	
実況見分の場所・物件	　	
実況見分の目的	　	
同立合人	　	
実況見分の顛末