様式第4号

事故発生報告書

年　　月　　日　

　南那須地区広域行政事務組合消防署
　　署長　　　　　　　　様

指揮者　　　　　　　　　　印　	
種別	　	発生日時	月　　日　　時　　分	
調査月日	　	
1　事故概要並びに措置