様式第13号

収去書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　殿

南那須地区広域行政事務組合消防本部　　　　　　　　　

職名　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　

　消防法第16条の5第1項の規定により，次の物件を試験のため収去します。	
収去物件名

数量	
　この用紙の大きさは，日本工業規格A4とすること。