様式第12号

危険物災害事故報告書

年　　月　　日　
　南那須地区広域行政事務組合　　　　
　　組合長　　　　殿
住所　　　　　　　　　　
報告者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　

　南那須地区広域行政事務組合危険物の規制に関する規則第11条の規定により，次のとおり報告いたします。	
事故発生の日時	　　　　年　　月　　日　　時　　分ごろ	
事故発生の場所	　	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
危険物の類別，品名，最大数量	　	指定数量の倍	
許可年月日，許可番号	　　年　　月　　日
第　　　　　　　号	完成検査年月日検査番号	　　年　　月　　日
第　　　　　　　号	
事故の原因	　	
事故及び被害の状況	　	
事故の処置	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考　1　※印の欄は記入しないこと。
　　　2　事故発生場所の図面を添付すること。
　　　3　法人にあつては，その名称，代表者氏名，主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　4　事故及び被害の状況欄に書ききれないときは，別紙とする。
　　　5　この用紙の大きさは，日本工業規格A4とすること。