様式第10号
危険物	製造所
貯蔵所
取扱所	休止届出書　　　　　　　　　正	

年　　月　　日　
　南那須地区広域行政事務組合　　　　
　　組合長　　　　殿
住所　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
設置場所	　	
設置場所の地域別	防火地域	用途地域別	
	　	　	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
許可年月日	　　年　　月　　日	許可番号	第　　　　　　　号	
完成検査済証交付年月日	　　年　　月　　日	完成検査済証番号	第　　　　　　　号	
休止期間	　　　年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日まで	
休止施設(附属施設)の概要	　	
休止しなければならない理由	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	交付年月日
番号	
備考　1　※印の欄は記入しないこと。
　　　2　法人にあつては，その名称，代表者氏名，主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　この用紙の大きさは，日本工業規格A4とすること。

危険物	製造所
貯蔵所
取扱所	休止届出書　　　　　　　　　副	

年　　月　　日　
　南那須地区広域行政事務組合　　　　
　　組合長　　　　殿
住所　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
設置場所	　	
設置場所の地域別	防火地域	用途地域別	
	　	　	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
許可年月日	　　年　　月　　日	許可番号	第　　　　　　　号	
完成検査済証交付年月日	　　年　　月　　日	完成検査済証番号	第　　　　　　　号	
休止期間	　　　年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日まで	
休止施設(附属施設)の概要	　	
休止しなければならない理由	　	
※　受付欄	※　届出済印押印欄	
　	　	
備考　1　※印の欄は記入しないこと。
　　　2　法人にあつては，その名称，代表者氏名，主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　この用紙の大きさは，日本工業規格A4とすること。