様式第9号
予防規程認可証
第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　殿

南那須地区広域行政事務組合　　　　
組合長　　　　　　　　印　

　　　年　　月　　日申請のあつた下記製造所等の予防規程については，消防法第10条第3項の技術上の基準に適合していると認められるので認可する。	
申請者	住所	　	
	氏名	　	
設置場所	　	
製造所等の別	　	
危険物の類別，品名，最大数量	　	
指定数量の倍数	倍	
摘要	　	
備考　1　この証は関係書類と一緒に保存しておいて下さい。
　　　2　この用紙の大きさは，日本工業規格A4とすること。