様式第7号
許可証等再交付申請書
年　　月　　日　
　南那須地区広域行政事務組合　　　　
　　組合長　　　　殿
住所　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　

　下記に　　　　　にかかる　　　　　を別添理由書のとおり　　　　　したので再交付を申請いたします。	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
設置場所	　	
設置許可年月日許可番号	　　年　　月　　日
第　　　　　　　号	完成検査年月日検査番号	　　年　　月　　日
第　　　　　　　号	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
危険物の類別，品名，最大数量	　	指定数量の　　　　　　　　倍	
この申請にかかる製造所等	　	
※　受付欄	※　経過欄	
		
備考　1　※印の欄は記入しないこと。
　　　2　この用紙の大きさは，日本工業規格A4とすること。