様式第4号

第　　　　　号	
危険物	製造所
貯蔵所
取扱所	設置許可証	
　　　　　年　　月　　日

南那須地区広域行政事務組合　　　　
組合長　　　　　　　　印　	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
設置場所	　	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
危険物の類別，品名，最大数量	　	指定数量の　　　　　　　　倍	
位置，構造，設備の概要	　	
危険物の貯蔵又は取扱方法	　	
摘要	　	
備考　1　建築申請をなし，確認を得た後着工して下さい。ただし，必要あるもののみ
　　　2　法人にあつては，その名称，代表者氏名，主たる事務所の所在地を記入する。
　　　3　この用紙の大きさは，日本工業規格A4とすること。