様式第1号
危険物	仮貯蔵
仮取扱	承認申請書	
正　
年　　月　　日　	
　南那須地区広域行政事務組合
　　消防長　　　　殿	申請者	住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印	
仮貯蔵
仮取扱	の場所	　	
建物名称	　	
敷地面積	　	使用する部分の面積	　	使用する部分の構造	　	
建築面積	　					
床面積の合計	　					
貯蔵取扱いの期間	　　　　年　　　月　　　日から
　　　　年　　　月　　　日まで	
貯蔵取扱いの方法	　	
危険物の所有者	住所	　	
	氏名	　	
危険物の類別，品名，最大数量	　	指定数量の　　　　　倍	
消防設備の概要	　	
危険物を取り扱う責任者	住所	　	
	氏名	　	
※受付欄	※経過欄	※手数料欄	
　	承認　　年　月　日
承認番号	　	
備考　1　※印の欄は記入しないこと。
　　　2　法人にあつては，その名称，代表者氏名，主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　添付書類
　　　　(1)　建物又は場所の配置図，平面図，周囲の略図
　　　　(2)　建物又は場所が他人の所有の場合は承諾書
　　　4　この用紙の大きさは，日本工業規格A4とすること。

危険物	仮貯蔵
仮取扱	承認申請書	
副　
年　　月　　日　	
　南那須地区広域行政事務組合
　　消防長　　　　殿	申請者	住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印	
仮貯蔵
仮取扱	の場所	　	
建物名称	　	
敷地面積	　	使用する部分の面積	　	使用する部分の構造	　	
建物面積	　					
床面積の合計	　					
貯蔵取扱いの期間	　　　　年　　　月　　　日から
　　　　年　　　月　　　日まで	
貯蔵取扱いの方法	　	
危険物の所有者	住所	　	
	氏名	　	
危険物の類別，品名，最大数量	　	指定数量の　　　　　倍	
消防設備の概要	　	
危険物取扱いの責任者	住所	　	
	氏名	　	
※受付欄	※摘要欄	
　	　	
備考　1　※印の欄は記入しないこと。
　　　2　法人にあつては，その名称，代表者氏名，主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　添付書類
　　　　(1)　建物又は場所の配置図，平面図，周囲の略図
　　　　(2)　建物又は場所が他人の所有の場合は承諾書
　　　4　この用紙の大きさは，日本工業規格A4とすること。