別記様式第3
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　　様

南那須地区広域行政事務組合消防本部　　
消防長　　　　　　　　　　　　　　　

自主点検報告の結果について(通知)

　　　　　年　　月　　日に報告のあつた下記の旅館ホテル等について，防火自主点検基準に適合していると認めるので，防火基準点検済証を表示できるものをする。なお，表示については，下記の期間を終了する日までに自主点検を実施し報告するか，報告しないときは速やかに取り外すこと。

記

1　所在地

2　名称

3　管理権原者名

4　表示できる期間　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日