別記様式第2
　(その1)
防火自主点検票
防火管理者	印　	
立会者	印　	
点検年月日	年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
防火対象物の概要	階別概要(　　号棟)	事項
階別	用途	床面積	点検する部分の床面積	備考	
		階	　	m2	m2	　	
		階	　	m2	m2	　	
		階	　	m2	m2	　	
		階	　	m2	m2	　	
		階	　	m2	m2	　	
		階	　	m2	m2	　	
		合計	　	m2	m2	　	
備考	　	
備考
　1　この用紙の大きさは，日本工業規格A4とする。
　2　防火対象物の概要が欄に記載できない場合は，別紙に記載し添付すること。

　(その2)
点検項目	点検結果	状況及び措置内容	
	判定	不備内容		
届出	防火管理者選任(解任)	□　適	　	　	
		□　否			
	消防計画作成(変更)	□　適	　	　	
		□　否			
消防計画	自衛消防隊の組織	□　適	　	　	
		□　否			
	火災予防上の自主検査	□　適	　	　	
		□　否			
	消防用設備等の点検及び整備	□　適	　	　	
		□　否			
	避難施設の維持管理及びその案内	□　適	　	　	
		□　否			
	防火上の構造の維持管理	□　適	　	　	
		□　否			
	収容人員の適正化	□　適	　	　	
		□　否			
	防火上の必要な教育	□　適	　	　	
		□　否			
	消火，通報及び避難訓練	□　適	　	　	
		□　否			
	消火活動，通報連絡及び避難誘導	□　適	　	　	
		□　否			
	消防機関との連絡	□　適	　	　	
		□　否			
	工事中の火気使用又は取り扱いの監督	□　適	　	　	
		□　否			

　	防火管理に関し必要な事項	□　適	　	　	
		□　否			
	防火管理業務の一部委託	□　適	　	　	
		□　否			
	権原の範囲	□　適	　	　	
		□　否			
	　	自衛消防の組織	□　適	　	　	
			□　否			
	地震防災対策強化地域に所在する
防火対象物	情報等の伝達	□　適	　	　	
			□　否			
		避難誘導	□　適	　	　	
			□　否			
		施設及び設備の点検及び整備	□　適	　	　	
			□　否			
		応急対策	□　適	　	　	
			□　否			
		防災訓練	□　適	　	　	
			□　否			
	　	教育及び広報	□　適	　	　	
			□　否			
	防火対象物	消火訓練及び避難訓練の実施回数	□　適	　	　	
			□　否			
		消防訓練及び避難訓練を実施する場合の消防機関への通報	□　適	　	　	
			□　否			
備考
　1　この用紙の大きさは，日本工業規格A4とすること。
　2　判定の欄は，適正な場合は「適」の□にレ点を記入し，不備のある場合は「否」の□にレ点を記入するとともに，不備内容の欄にその内容を記入すること。
　3　状況及び措置内容の欄には，点検時の点検項目の状況及び点検の際措置した内容を記入すること。
　4　該当のない点検項目については，状況及び措置内容の欄に「該当なし」と記入すること。

　(その3)
点検項目	点検結果	状況及び措置内容	
	判定	不備内容		
共同防火管理協議事項	作成	□　適	　	　	
		□　否			
	届出	□　適	　	　	
		□　否			
避難上必要な施設及び防火戸の管理	□　適	　	　	
	□　否			
防炎物品の表示	□　適	　	　	
	□　否			
圧縮アセチレンガス等の貯蔵又は取り扱いの届出	□　適	　	　	
	□　否			
備考
　1　この用紙の大きさは，日本工業規格A4とすること。
　2　判定の欄は，適正な場合は「適」の□にレ点を記入し，不備のある場合は「否」の□にレ点を記入するとともに，不備内容の欄にはその内容を記入すること。
　3　状況及び措置内容の欄には，点検時の点検項目の状況及び点検の際，措置した内容を記入すること。
　4　該当のない点検項目については，状況及び措置内容の欄に「該当なし」と記入すること。

　(その4)
点検項目	点検結果	状況及び措置内容	
	判定	不備内容		
　	消火器・簡易消火用具	□　適	　	　	
		□　否			
	屋内消火栓設備	□　適	　	　	
		□　否			
	スプリンクラー設備	□　適	　	　	
		□　否			
	水噴霧消火設備等	□　適	　	　	
		□　否			
	屋外消火栓設備	□　適	　	　	
		□　否			
	動力消防ポンプ設備	□　適	　	　	
		□　否			
	自動火災報知設備	□　適	　	　	
消防用設備等		□　否			
	ガス漏れ火災警報設備	□　適	　	　	
		□　否			
	漏電火災警報器	□　適	　	　	
		□　否			
	消防機関へ通報する火災報知設備	□　適	　	　	
		□　否			
	非常警報器具・非常警報設備	□　適	　	　	
		□　否			
	避難器具	□　適	　	　	
		□　否			
	誘導灯・誘導標識	□　適	　	　	
		□　否			

　	消防用水	□　適	　	　	
		□　否			
	排煙設備	□　適	　	　	
		□　否			
	連結散水設備	□　適	　	　	
		□　否			
	連結送水管	□　適	　	　	
		□　否			
	非常コンセント設備	□　適	　	　	
		□　否			
	無線通信補助設備	□　適	　	　	
		□　否			
備考
　1　この用紙の大きさは，日本工業規格A4とすること。
　2　法第17条第2項の規定に基づき定める消防用設備等の技術上の基準について，防火自主点検基準に定めた場合も記入すること。
　3　判定の欄は，適正な場合は「適」の□にレ点を記入し，不備のある場合は「否」の□にレ点を記入するとともに，不備内容の欄にその内容を記入すること。
　4　状況及び措置内容の欄には，点検時の点検項目の状況及び点検の際措置した内容を記入すること。
　5　設置義務のない点検項目については，状況及び措置内容の欄に「該当なし」と記入すること。
　6　水噴霧消火設備等とは，水噴霧消火設備，泡消火設備，不活性ガス消火設備，ハロゲン化物消火設備又は粉末消火設備をいう。

　(その5)
点検項目	適用される消防用設備等	点検結果	状況及び措置内容	
		判定	不備内容		
消防用設備等	令第32条の適用	　	□　適	　	　	
			□　否			
	設置の届出	　	□　適	　	　	
			□　否			
	消防機関の検査	　	□　適	　	　	
			□　否			
備考
　1　この用紙の大きさは，日本工業規格A4とすること。
　2　判定の欄は，適正な場合は「適」の□にレ点を記入し，不備のある場合は「否」の□にレ点を記入するとともに，不備内容の欄にはその内容を記入すること。
　3　状況及び措置内容の欄には，点検時の点検項目の状況及び点検の際措置した内容を記入すること。
　4　該当のない点検項目については，状況及び措置内容の欄に「該当なし」と記入すること。

　(その6)
点検項目	点検結果	状況及び措置内容	
	判定	不備内容		
火を使用する設備の位置・構造	火を使用する設備等	設備の位置	□　適	　	　	
			□　否			
		設備の管理	□　適	　	　	
			□　否			
	火を使用す
る器具等	器具の取り扱い	□　適	　	　	
			□　否			
	火の使用に関する制限等	喫煙等の制限	□　適	　	　	
			□　否			
		玩具用煙火の制限	□　適	　	　	
			□　否			
備考
　1　この用紙の大きさは，日本工業規格A4とすること。
　2　判定の欄は，適正な場合は「適」の□にレ点を記入し，不備のある場合は「否」の□にレ点を記入するとともに，不備内容の欄にその内容を記入すること。
　3　状況及び措置内容の欄には，点検時の点検項目の状況及び点検の際措置した内容を記入すること。
　4　該当のない点検項目については，状況及び措置内容の欄に「該当なし」と記入すること。

　(その7)
点検項目	点検結果	状況及び措置内容	
	判定	不備内容		
少量危険物の貯蔵及び取り扱い	少量危険物未満	貯蔵又は取り扱い数量	□　適	　	　	
			□　否			
		火気の使用制限	□　適	　	　	
			□　否			
		漏れ・あふれ又は飛散の防止	□　適	　	　	
			□　否			
		容器	□　適	　	　	
			□　否			
	計器類に関する監視	□　適	　	　	
		□　否			
	タンク本体	□　適	　	　	
		□　否			
	配管	□　適	　	　	
		□　否			
備考
　1　この用紙の大きさは，日本工業規格A4とすること。
　2　判定の欄は，適正な場合は「適」の□にレ点を記入し，不備のある場合は「否」の□にレ点を記入するとともに，不備内容の欄にその内容を記入すること。
　3　状況及び措置内容の欄には，点検時の点検項目の状況及び点検の際措置した内容を記入すること。
　4　該当のない点検項目については，状況及び措置内容の欄に「該当なし」と記入すること。

　(その8)
点検項目	点検結果	状況及び内容	
	判定	不備内容		
指定可燃物等の貯蔵及び取り扱い	可燃性液体類	火気の使用制限	□　適	　	　	
			□　否			
		漏れ・あふれ又は飛散の防止	□　適	　	　	
			□　否			
		容器	□　適	　	　	
			□　否			
		計器類に関する監視	□　適	　	　	
			□　否			
		タンク本体	□　適	　	　	
			□　否			
		配管	□　適	　	　	
			□　否			
	綿花等	火気の使用制限	□　適	　	　	
			□　否			
		集積単位	□　適	　	　	
			□　否			
備考
　1　この用紙の大きさは，日本工業規格A4とすること。
　2　判定の欄は，適正な場合は「適」の□にレ点を記入し，不備のある場合は「否」の□にレ点を記入するとともに，不備内容の欄にその内容を記入すること。
　3　状況及び措置内容の欄には，点検時の点検項目の状況及び点検の際措置した内容を記入すること。
　4　該当のない点検項目については，状況及び措置内容の欄に「該当なし」と記入すること。