別記様式第1
防火自主点検結果報告書
年　　月　　日　
　　南那須地区広域行政事務組合消防本部
　　消防長　　　　様

届出者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　
(法人の場合は，名称及び代表者氏名)
電話番号　　　　　　　　　　　　　
　下記のとおり防火対象物の点検を実施したので，報告します。
記	
防火対象物	所在地	　	
	名称	　	
	用途	　	令別表第1(　　)項	
	構造
・
規模	造　　　地上　　階　　地下　　階　	
		床面積　　　　　　　　　　　　　　　m2　　延べ面積　　　　　　　m2	
点検実施日	年　　月　　日　	
点検票	別添のとおり	
点検者	住所	　	
	氏名	　	
	免状	講習機関名	免状交付年月日	免状交付番号	再講習受講年月日	
		　	年　月　日	第　　　　　号	年　月　日	
※受付欄	※経過欄	※備考	
　	　	　	
備考
　1　この用紙の大きさは，日本工業規格A4とすること。
　2　点検者の免状の欄は，防火対象物点検資格者が点検を行つた場合に記載する。
　3　※印の欄は，記入しないこと。