様式第17号
水道	断
減	水届出書	
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　　　　　殿

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　番)　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　	
断
減	水予定日時	自
至	
断
減	水区域	　	
工事場所	　	
理由	　	
現場責任者氏名	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考
　1　この用紙の大きさは，日本工業規格A4とすること。
　2　法人又は組合にあつては，その名称，代表者氏名，主たる事務所の所在地を記入すること。
　3　※印の欄は，記入しないこと。
　4　断，減水区域の略図を添付すること。