様式第6号

電気設備等の点検，試験結果記録表

年　　月　　日実施　
実施者氏名　　　　　　　　印　
項目	結果記録	処理	
点検	　	　	
試験	　	　	
備考
　1　この用紙の大きさは，日本工業規格A4とすること。
　2　点検欄には，設備及びその付属部分の要補修事項又は燃料油の状況等を記入し，変電設備にあつては，供給電路又は負荷についても記入すること。
　3　試験欄には，絶縁抵抗，絶縁耐力，接地抵抗，継電器，しや断器，絶縁油処理，始動装置，調速機，電圧変動率又は冷却装置等の試験の結果を記入すること。
　4　処理欄には，処理の方法，内容及び補修完了年月日等を簡記すること。