様式第2号
　※　受講番号	消防法施行令第3条第1項の規定に基づく	防火管理者講習会受講申込書	　	防火管理者講習会
受講票
南那須地区広域行政事務組合消防本部	
年　　月　　日　
　南那須地区広域行政事務組合
　　　消防長　　　　殿

申込者氏名　　　　　　　　　　　　　
(本人)　　　　　　　　　　　　印　	　		
		　	※	受講番号	　	　	
			ふりがな
氏名		
本籍	　					
				受講確認欄		
住所	　					
				第1日	第2日		
(ふりがな)
氏名	　	男女	年　　月　　日生						
					　講習会日時	
職業	勤務場所
(所在地，名称)	　		年　　月　　日　　時　　分	受付開始	
	現職階級名	　				
受講する講習会	年　　月　　日　場所　　　　　　　　　　　　　　　　		時，講習開始　
　講習会場	
※受付欄	※　受付確認欄	※　経過欄			
　	第1日	第2日	全課程	修了証交付年月日	修了証交付番号	契印			
								　受講の際は本票を必ず持参して定刻までにおいでください。	
備考　1　氏名欄の男女の別，生年月日の年号は，不要の文字を抹消すること。
　　　2　※印の欄は，記入しないこと。