様式第1号
(表)
　	8センチメートル	(表面)	
　	　第　　　　号

年　　月　　日交付　

職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

立入検査証

南那須地区広域行政事務組合　消防長　　　印　		
5.5			
センチメートル			
　			
　備考　1　台紙の地色は，橙色とする。ただし，必要ある場合には，地色を変えることがある。
　　　　2　文字は，黒色とする。
　　　　3　発行のつど，台帳に記載し，契印する。

(裏)
　	
　この証票は，消防法第4条第2項及び同法第34条第2項の規定により，立入検査を行う消防職員であることの証とする。	(裏面)