様式第1号
斎場使用許可申請書兼使用許可証	
使用年月日時	　　　　年　　月　　日　　時　　分から	
使用者
(申請者)	住所	　	
	氏名	印　	
	電話番号	　	
死亡者	住所	　	
	氏名	(ふりがな)	
使用料	種別	　	
	地区	　	
	金額	　	
第　　　　号
　上記のとおり許可する。
　　　　年　　月　　日
南那須地区広域行政事務組合長