様式第3号
視聴覚用機器等紛失(破損)届出書
年　　月　　日　　
　　南那須地区総合健康管理センター所長殿	　	
借受者住所　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　
責任者名　　　　　　　　印　　

　南那須地区総合健康管理センター視聴覚用機器等貸出要綱第7条によりお届いたします。
記
機器等名	　	※整理番号	　	
事故の種類	破損，紛失，その他	
事故発生日時	年　　月　　日　　時　　分頃　　　　　　	
事故発生場所	　	
事故の状況	　	
応急処理及び修理箇所