様式第2号
視聴覚用機器等利用報告書
年　　月　　日　　
　　南那須地区総合健康管理センター所長殿	　	
住所　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　
責任者名　　　　　　　　印　　

　南那須地区総合健康管理センター視聴覚用機器等貸出要綱第5条により報告いたします。
記
利用年月日	　	利用会場	　	
視聴者数	視聴者年代別	男女別	
	10代未満	10代	20代	30代	40代	50代	60代以上	男	女	
名	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
利用機器等名	　	機器等の状況	　	
※今後の要望及び意見