様式第2号

年　　月　　日　　

　南那須地区広域行政事務組合長　　殿

申請者住所　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称及び代表者氏名　　印　　

年度(補助事業等の名称)の実績報告書

　　　　　年　　月　　日南那須地区広域行政事務組合指令第　　　　号により交付された(補助金等の名称)について，南那須地区広域行政事務組合補助金等交付規則第7条の規定により，関係書類を添えて報告します。

記

1　事業の目的
2　事業の内容
　関係書類
　　収支決算書