様式第1号

年　　月　　日　　

　南那須地区広域行政事務組合長　　殿

申請者住所　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称及び代表者氏名　　印　　

年度(補助金等の名称)交付申請書

　　　年度において(補助金等の名称)　　　　円を交付されるよう南那須地区広域行政事務組合補助金等交付規則第4条の規定により，次の関係書類を添えて申請します。

記

関係書類
　1　事業計画書
　2　収支予算書
　3　○○○○○