様式第3号(第10条関係)
入札状況調書	
　	工事名	　	　	
	工事箇所	　		
	入札日時・場所	　		
	落札価格	　入札書記載額
　消費税額
　　　計		
	予定価格	　￥　　　　　　　―(入札書比較価格￥　　　　　　―)		
	入札結果		
	業者名	第1回	第2回	第3回	備考		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
　　上記のとおり入札を執行しましたので，報告いたします。

　　　　　　年　　月　　日

入札執行者　　　　　　　　　　　印　

　南那須地区広域行政事務組合長　様	
※工事請負以外の入札にかかわるものは，この様式に準じて作成すること。