別記様式第49号(第143条関係)

小切手振出簿
　(その1)
年度	会計名	　	
　	　		
区分	振出額(円)	支払済額(円)	支払未済額(円)
(A)－(B)	
	月計	累計(A)	月計	累計(B)		
4月	　	　	　	　	　	
5月	　	　	　	　	　	
6月	　	　	　	　	　	
7月	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	

　(その2)
年度	会計名	　	
　	　		
振出年月日	振出先	小切手番号	金額(円)	備考	支払完了年月日