別記様式第39号(第78条関係)
その1

検査調書
物品名	　	
納入場所	　	
契約相手方	　	
契約金額	　	
契約納期	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
納入年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
検査年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
検査結果	　	
備考	　	

　　　上記のとおり検査いたしました。

　　　　　　　年　　月　　日

検査員職氏名　　　　　　　　　　　　
　南那須地区広域行政事務組合長　様

その2

検査調書
検査の種類	　	
工事名
(業務委託の名称)	　	
工事箇所
(委託箇所)	　	
契約相手方	　	
契約金額	　	
工期
(履行期間)	　　　　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　　　　年　　　月　　　日まで	
完成年月日
(完了年月日)	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
検査年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
契約相手方立会人	　	
検査結果	　	
備考	　	

　　　上記のとおり検査いたしました。

　　　　　　　年　　月　　日

検査員職氏名　　　　　　　　　　　　
　南那須地区広域行政事務組合長　様