様式第38号(第74条関係)
その1

請書

1　物品名

2　納入場所

3　納入期限　　　　　年　　月　　日

4　請負代金額　　　　￥　　　　　　　　　　　　

(うち取引に係る消費税額及び地方消費税の額　￥　　　　　　　　)

5　その他

　上記の物品について，南那須地区広域行政事務組合財務規則を遵守し，仕様書，設計書等に基づいて相違なく納入いたします。

　　　年　　月　　日

　南那須地区広域行政事務組合長　様

住所　　　　　　　　　　　　　
請負者　商号　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　　　

その2

請書

1　工事名
　(業務委託の名称)

2　工事箇所
　(委託箇所)

3　工期
　(履行期間)	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	

4　請負代金額　　　　￥　　　　　　　　　　　　
　(業務委託料)

(うち取引に係る消費税額及び地方消費税の額　￥　　　　　　　　)

5　その他

　上記の建設工事(業務委託)の施工(履行)については，南那須地区広域行政事務組合建設工事請負(業務委託)契約約款中請負者(受注者)に関する規定を遵守し，仕様書，設計書及び図面に基づいて相違なく完成します。

　　　年　　月　　日

　南那須地区広域行政事務組合長　様

請負者
(受注者)	住所

商号

氏名　　　　　　　　印