別記様式第37号(第65条関係)
その1

委任状

年　　月　　日　

　南那須地区広域行政事務組合長
　　　　　　　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　印　

1　物品名

2　納入場所

　私は，住所　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　を代理人と定め，上記の物品に関する入札(見積)の一切の権限を委任します。

代理人使用印鑑　　　印　　　　　　　　　

その2

委任状

年　　月　　日　

　南那須地区広域行政事務組合長
　　　　　　　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　印　

1　工事名
　(業務委託の名称)

2　工事場所
　(委託箇所)

　私は，住所　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　を代理人と定め，上記の工事(業務委託)に関する入札(見積)の一切の権限を委任します。

代理人使用印鑑　　　印