様式第31号(第53条関係)
戻入書
執行機関	
組合長	事務局長	主管課長	課長補佐	係長	係	　	　	　	合議	
　　下記のとおり戻入をしてよろしいか	出納機関	
	会計管理者	会計室長	係	　	
年度　	支出番号　　　　　　　簡略番号					
予算区分	　	　　　　　　　　　　　整理番号					
会計	　	　	

戻入命令日　　　　　年　月　日
戻入予定日　　　　　年　月　日
戻入元管理番号
戻入元支払日　　　　　年　月　日	
部課	　	　		
予算科目	款
項
目
事業
節
細節	　	　		
細々節	　	　		
執行状況	予算配当済額
負担行為済額
今回戻入額
予算配当残額	　		
戻入内容	　	
支出状況	支出済額	　	
	今回戻入額	　	
	差引支出額	　	
	　	　	
戻入額	　	(内消費税)
控除額
差引金額	　	
債権者	　	
　　　上記のとおり戻入します。
年　　月　　日　　　　　
　　　南那須地区広域行政事務組合会計管理者
　　　　　　　　　　　　殿

　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　印	戻入方法
負担行為	　	　	
南那須地区広域行政事務組合