様式第26号(第39条関係)
　その1
支出負担行為兼支出命令書
執行機関	
組合長	事務局長	主管課長	課長補佐	係長	係	　	　	　	　	
　下記のとおり支出負担行為兼支出命令をしてよろしいか	出納機関	
	会計管理者	会計室長	係	　	
年度	支出番号　　　　　　簡略番号					
予算区分	　	　　　　　　　　　　整理番号					
会計	　	　	

支出負担行為日　　　　　　年　月　日
支払命令日　　　　　　年　月　日
支払予定日　　　　　　年　月　日	
部課	　	　		
予算科目	款
項
目
事業
節
細節	　	　		
細々節	　	　		
執行状況	予算配当済額
負担行為済額
今回支出額
予算配当残額	　		
支払内容	　	
請求書No	摘要	金額	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
支出区分	　	合計	　	
金額	　	(内消費税)
控除額
差引金額	　	
債権者	検収日：　　　　年　月　日　

検収者：　　　　　　　　印　	
　	支払方法
金融機関
支店
口座種別
口座番号
名義人名
通知様式	　	支払済印	
　	　収入印紙	上記のとおり受領しました。
年　　月　　日　　

南那須地区広域行政事務組合会計管理者
　　　　　　　　　殿				
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印				
南那須地区広域行政事務組合

　その2
支出負担行為兼支出命令書(給与)
執行機関	
組合長	事務局長	主管課長	課長補佐	係長	係	　	　	　	　	
　下記のとおり支出負担行為兼支出命令をしてよろしいか	出納機関	
	会計管理者	会計室長	係	　	
年度	支出番号　　　　　　簡略番号					
予算区分	　	　　　　　　　　　　整理番号					
会計	　	　	

支出負担行為日　　　　　　年　月　日
支払命令日　　　　　　年　月　日
支払予定日　　　　　　年　月　日	
部課	　	　		
予算科目	款
項
目
事業
節
細節	　	　		
細々節	　	　		
執行状況	予算配当済額
負担行為済額
今回支出額
予算配当残額	　		
支払内容	　	
請求書No	摘要	金額	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
支出区分	　	合計	　	
金額	　	　	　	
債権者	　	
　	支払方法
金融機関
支店
口座種別
口座番号
名義人名
通知様式	　	支払済印	
　	　収入印紙	上記のとおり受領しました。
年　　月　　日　　

南那須地区広域行政事務組合会計管理者
　　　　　　　　　殿				
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印				

南那須地区広域行政事務組合