別記様式第22号(第35条関係)

督促状	
第　号	納入	住所
氏名　　　　　　　　　　	
年度	会計　	
款	項	目	節	
何々
(収入の目的)	　	万	千	百	十	円	
延滞金	　	　	　	　	　	　	
督促手数料	　	　	　	　	
　上記の金額を　　　　年　　月　　日までに本組合会計管理者に納付して下さい。

　　　　　年　　月　　日

組合長　氏名　印