様式第20号(第33条関係)
還付伺い書
執行機関	
組合長	事務局長	主管課長	課長補佐	係長	係	　	　	　	　	　	
　下記のとおり還付をしてよろしいか	出納機関	
	会計管理者	会計室長	係	　	
年度	還付番号　　　　　　　簡略番号　　　　　　　　					
予算区分	　	整理番号　　　　　　　　					
会計	　	　	
還付伺い日　　　　　年　月　日

支払予定日　　　　　年　月　日

戻出元番号	
部課	　	　		
予算科目	款	　	　		
	項	　	　		
	目	　	　		
	節	　	　		
	細節	　	　		
執行状況	予算額	　		
	調定累計額	　		
	収入済額	　		
	不納欠損額	　		
	収入未済額	　		
金額	　		
還付理由	調定増減：　　　　　　　　　　　　	
摘要	　	
納入者	　	
　	支払方法
金融機関
支店
口座種別
口座番号
名義人名
通知様式	　	支払済印	
　	　収入印紙	上記のとおり受領しました。
年　　月　　日　　

南那須地区広域行政事務組合会計管理者
　　　　　　殿				
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印				

南那須地区広域行政事務組合