別記様式第19号(第33条関係)

過誤納金還付通知書
過誤納金還付通知書	　	過誤納金還付請求書	
納付者	住所	　		納付者	住所	　	
	氏名	　			氏名	　	
年度	科目	　	期別	　		年度	科目	　	期別	　	
還付金額	　		還付金額	　	
内訳	区分	既納額	正当納付額	差引納付額	納付年月日		内訳	区分	既納額	正当納付額	差引過納額	納付年月日	
	何々	　	　	　	　			何々	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　			　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　			　	　	　	　	　	
	計	　	　	　	　			計	　	　	　	　	
理由	　		　上記のとおり請求します。
　　　　　年　　月　　日
請求者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　印　　
　　　組合長　氏名　殿
　上記の金額を領収しました。
　　　　　年　　月　　日
住所　氏名　印　　
　　　組合会計管理者　　殿	
　上記のとおり過誤納額を還付しますから別紙請求書に記名捺印の上提出して下さい。

　　　　年　　月　　日

組合長　氏名　印