様式第17号(第29条関係)

現金等払込書

　	年度　	払込人	印	　	
	一般会計歳入	斎場使用料	件		
		塵芥処分手数料	件		
		その他	件		
	金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円		
	　上記のとおり払い込みます。

　　　　　　年　　月　　日		

南那須地区広域行政事務組合　会計管理者	領収日付印