様式第16号(第23条関係)
領収済通知書	納入通知書	領収証書	
様	　	　	様	　	　	様	
年度	部課	調定番号			年度	部課	調定番号			年度	部課	調定番号	
　	　	　			　	　	　			　	　	　	
会計
　　款
　　項
　　目
　　節
　細節			会計
　　款
　　項
　　目
　　節
　細節			会計
　　款
　　項
　　目
　　節
　細節	
摘要　　　　　(通知書番号：　　　　　)			摘要　　　　　(通知書番号：　　　　　)			摘要　　　　　(通知書番号：　　　　　)
　1	
金額			金額			金額	
納期限　　　　年　月　日			納期限　　　　年　月　日			納期限　　　　年　月　日	
上記の金額を収入しましたので通知します。
南那須地区広域行政事務組合会計管理者
　　　　　　　　　殿			上記の金額を納付してください。
南那須地区広域行政事務組合長			上記のとおり領収しました。
南那須地区広域行政事務組合会計管理者	
　	領収日付印			　	領収日付印			　	領収日付印