別記様式第12号(第17条関係)

繰越申請書
(その1)　継続費繰越申請書
事業名	科目	継続費の総額	　年度継続費予算現額	支出済及び支出見込額	残額	翌年度逓次繰越金	左の財源内訳	
							繰越金
　一般財源	特定財源	
	款	項	目	節		予算計上額	継続費繰越額	計					国(県)支出金	地方債	その他	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

(その2)　繰越明許費申請書
事業名	科目	歳出予算額	翌年度繰越額	左の財源内訳	
				　既収入特定財源	未収入特定財源	一般財源	
	款	項	目	節				国(県)支出金	地方債	その他		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

(その3)　事故繰越申請書
事業名	科目	　歳出予算	左の財源内訳	支出負担行為	左の財源内訳	支出負担行為予定額	翌年度繰越額	左の財源内訳	説明	
	款	項	目	節		　特定財源	　一般財源		　支出済額	支出未済額			既収入特定財源	未収入特定財源	　一般財源