別記様式第5号(第6条関係)

債務負担行為見積書
年度	　	　	
会計	　	款	　	項	　	　	
事項	　債務負担行為の限度	　年度区分	当該年度支出予定額	左の財源内訳	　債務負担行為を必要とする理由	摘要	
				特定財源	　一般財源			
	期間	金額			国(県)支出金	地方債	その他				
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
注　1　債務負担の初年度から終了年度まで負担年度の順に記載すること。
　　2　摘要欄には，債務負担行為の積算の基礎を記載する。