別記様式第9号
南広事組第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　様

南那須地区広域行政事務組合　
組合長　　　　　　　　印　

未支払児童手当	支給決定
請求却下	通知書	

　　　　　年　　月　　日付で請求のありました未支払児童手当の支給については，次の
とおり	支給することに決定
請求を却下	しましたから通知します。	
　なお，この決定に不服のあるときは，この通知書を受けた日の翌日から起算して60日以内に栃木県知事に対して審査請求をすることができます。

記

支給の内容	支払期間	　　　　　　　　　年　　月分から	
		　　　　　　　　　年　　月分まで	
	支払金額	　　　　　　　　　　　　　　　円	
	支払年月日	　　　　　　　　　年　　月　　日	
	支払方法	　	
却下の理由