別記様式第8号の1
南広事組第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　様

南那須地区広域行政事務組合　
組合長　　　　　　　　印　

児童手当支払通知書

　児童手当の支給については，次のとおり支払をしますから，この通知書及び印鑑をもつて当所でお受けとり下さい。本人が来所できず代理人が受けとられるときは，委任状と代理人の印鑑をあわせてご持参ください。

記

1　支払期間	年　　月から
年　　月まで	

2　支払金額　　　　　　　　　　　　　　　　円

3　支払日	年　　月　　日
　　　　　　時から
　　　　　　時まで