別記様式第5号
南広事組第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　様

南那須地区広域行政事務組合　
組合長　　　　　　　　印　

児童手当	認定
認定請求却下	通知書	

　　　　　年　　月　　日付で請求のありました児童手当については，次の
とおり認定
理由で請求を却下	しましたので通知します。	
　なお，この決定に不服のあるときは，この通知書を受けた日の翌日から起算して60日以内に栃木県知事に対して審査請求をすることができます。

記

認定に関する事項	
　1　算定の基礎となる児童数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人
　2　手当月額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　3　支給開始年月　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月から
　4　支給要件児童とならなかつた児童の氏名及びその理由
　　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
認定請求却下に関する事項	
　　却下した理由
　　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
備考