別記様式第4号
南広事組第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　様

南那須地区広域行政事務組合　
組合長　　　　　　　　印　

児童手当関係書類	返戻

保留	通知書	

　　　　　年　　月　　日付で請求(届出)のありました(　　　　　　)については，次の
理由で	返戻
保留	することとしましたので通知します。	
　なお，請求書(届出)を再提出の際には，この通知書を添えて提出してください。

記

返戻した理由	保留した理由