別記様式第1号
児童手当受給者台帳
(表面)
受給者	(ふりがな)
氏名	　	住所	電話　　(　　)	金融機関
支払希望	名称	口座番号	
		　				　	　	
	性別	男・女	生年月日	・　・
・　・
・　・
・　・		(　・　・　変更)				
								(　・　・　変更)	(　・　・　変更)	
					配偶者の有無	有・無				
支給対象児童	氏名	続柄	生年月日	同居・別居の別	住所	看護の有・無	生計関係	支給対象児童○印	非該当年月日	
	　	　	・　・	同・別	　	有・無	同一・維持	　	・　・	
	　	　	・　・	同・別	　	有・無	同一・維持	　	・　・	
	　	　	・　・	同・別	　	有・無	同一・維持	　	・　・	
	　	　	・　・	同・別	　	有・無	同一・維持	　	・　・	
	　	　	・　・	同・別	　	有・無	同一・維持	　	・　・	
	　	　	・　・	同・別	　	有・無	同一・維持	　	・　・	
加入している年金等の被保険者証又は組合員証の記号・番号	第　　　　　　号	所得の状況	年分所得額
円	扶養親族等及び児童の数
人
　　うち老人控除対象配偶者及び老人扶養親族の合計数　　　　　　人	
					
ア　厚生年金保険　　　　　　　　オ　地方公務員等共済組合
イ　私立学校教職員共済組合　　　カ　国民年金
ウ　農林漁業団体職員共済組合　　キ　その他(　　　　　　)
エ　国家公務員共済組合				
	譲渡所得	有・無		
	認定年月日	支給開始年月日	算定の基礎となる児童数	手当月額	
		・　・　・　			
	年月日	(改定)　　　　・　・　・　	人	円	
エ又はオに該当する者の勤務先	　					
			(改定)　　　　・　・　・　	人	円	
被用者又は公務員であるか否かの別	ア　被用者又は公務員
イ　被用者等でない者		(改定)　　　　・　・　・　	人	円	
		支給事由消滅年月日	年　　　月　　　日　　	
備考	　			
		支給消滅事由	　	

(裏面)
　　　　　　　　　　　　年度
区分　　　　　　　　　　　　	年度	年度	年度	年度	年度	年度	年度	
　	届出の有無	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無	
	被用者又は公務員(児童手当・特例給付)であるか否かの別	被,公(児・特)　非被	被,公(児・特)　非被	被,公(児・特)　非被	被,公(児・特)　非被	被,公(児・特)　非被	被,公(児・特)　非被	被,公(児・特)　非被	
	加入年金等の種別	　	　	　	　	　	　	　	
	前年の所得額	円	円	円	円	円	円	円	
	扶養親族及び児童の数
　うち老人控除対象配偶者及び老人扶養親族の合計数	人

(　　　人)	人

(　　　人)	人

(　　　人)	人

(　　　人)	人

(　　　人)	人

(　　　人)	人

(　　　人)	
	備考	　	　	　	　	　	　	　	
支払金額	　月分	支払年月日	・　・	・　・	・　・	・　・	・　・	・　・	・　・	
		支払金額	円	円	円	円	円	円	円	
	２　月分	支払年月日	・　・	・　・	・　・	・　・	・　・	・　・	・　・	
		支払金額	円	円	円	円	円	円	円	
	６　月分	支払年月日	・　・	・　・	・　・	・　・	・　・	・　・	・　・	
		支払金額	円	円	円	円	円	円	円	
	備考