様式第2号
特殊勤務手当支給廃止届

　任命権者

　　　　　　　　　　殿

年　　月　　日　

所属長　　　　　　　　　印　	
　南那須地区広域行政事務組合職員の特殊勤務手当の支給に関する規則第4条第2項の規定により申請します。	
職	氏名	受給していた特殊勤務手当の種類	支給廃止の理由	備考