様式第1号
特殊勤務手当支給認定申請書

　任命権者

　　　　　　　　　　殿

年　　月　　日　

所属長　　　　　　　　　印　	
　南那須地区広域行政事務組合職員の特殊勤務手当の支給に関する規則第4条第1項の規定により申請します。	
職	氏名	特殊勤務手当	支給開始年月日	備考	
		種類	支給額