別記様式第1号(第3条関係)
通勤届
年　　月　　日提出
任命権者	勤務所名	　	
	所在地	　	
職名	　	氏名	　	
住居	　	
　南那須地区広域行政事務組合職員の通勤手当の支給に関する規則第3条の規定に基づき通勤の実情を届け出ます。	
届出の理由(該当する□にレ印を付する。)
　□1　新規(□　異動等に伴う通勤経路又は方法の変更の場合)
　□2　住居の変更
　□3　通勤経路又は方法の変更
　□4　運賃等の負担額の変更
　□5　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	□　直前の届出の区間と同一の区間がある
　　(該当する区間に係る順路欄の□にレ印を付する。)	
	届出の理由が生じた日　　　　　　　　年　　月　　日	
順路	通勤方法の別	区間	距離	所要時間	乗車券等の種類	左欄の乗車券等の額	備考	
1□	　	住居から(　　　経由)　　　まで	・　km	分	　	円	　	
2□	　	から(　　　経由)　　　まで	・　km	分	　	円	　	
3□	　	から(　　　経由)　　　まで	・　km	分	　	円	　	
4□	　	から(　　　経由)　　　まで	・　km	分	　	円	　	
5□	　	から(　　　経由)　　　まで	・　km	分	　	円	　	
　	　	から(　　　経由)　　　まで	・　km	分	　	円	　	
　	　	から(　　　経由)　　　まで	・　km	分	　	円	　	
　他に利用できる交通機関等の名称及び利用区間等	　	総通勤距離	・　km	
		総所要時間	分	
　通勤経路の略図(経路朱線)	　記入上の注意
1　この届には通常行つている通勤の実情のみを記入し，例外的な方法等は記入しない。
2　「届出の理由」欄には，通勤届の主な理由の一つについて□に，レ印を付する。
3　「通勤方法の別」の欄には，通勤の順路に従い徒歩，自動車，○○線等の別を記入する。
4　「乗車券等の種類」欄には，定期券(6箇月)，10枚綴回数券，優待乗車券等の別を記入する。
5　「左欄の乗車券等の額」欄には，定期券(6箇月)の価額，10枚綴回数券の額等乗車券等に応ずる額を記入する。
6　「備考」欄には，定期券を持たない理由，回数券の片道及び月間の使用枚数等を記入する。
7　往路と復路が異なる場合は，「備考」欄にその旨と理由を記入する。
8　通勤の実情の一部に変更がある場合は，変更内容に関係のない事項の記入を省略することができる。	
確認及び決定欄(提出者は記入しないこと。)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日受理	
順路	算出の基礎となる交通機関	定期券回数券その他の別	1箇月の運賃等の額の算出基礎	1箇月の運賃等の額	運賃改正による1箇月の運賃等の額	
	交通機関等の名称	利用区間				年　月　日
改正	年　月　日
改正	年　月　日
改正	
1	　	　	　	　	円	円	円	円	
2	　	　	　	　	円	円	円	円	
計	円	円	円	円	
1箇月の運賃等の額の総額(規則第8条の額)	円	円	円	円	
自動車等の額(組合条例第11条第2項第2号の額)	円	円	円	円	
規則第8条の額と自動車等の額の合計額	円	円	円	円	
決定事項	組合条例第11条第1項該当・非該当	支給の始期等	通勤手当の月額	任命権者の確認決定(改定欄)	取扱者認印	備考	
	□該当　　　(規則第5条)
　□組合条例第11条第1項第1号
　□組合条例第11条第1項第2号
　□組合条例第11条第1項第3号規則第8条の2
　　□第1号　□第2号　□第3号
□非該当
　理由：	年　　月	から

まで	支給	円	　　　年　月　日
職名
氏名　　　　　印	　	　	
		年　　月	から

まで	支給	円	　　　年　月　日
職名
氏名　　　　　印	　	　	
		年　　月	から

まで	支給	円	　　　年　月　日
職名
氏名　　　　　印	　	　	
		年　　月	から

まで	支給	円	　　　年　月　日
職名
氏名　　　　　印