別記第16号
　	　　地方公務員災害補償遺族補償年金支給停止解除申請書	　	

(実施機関の長の職氏名)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　殿

　　下記のとおり遺族補償年金の支給停止の解除を申請します。	申請年月日　　　　　年　　月　　日	
	申請者の年金証書の番号	
　　第　　　　　号	
	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
生年月日	
支給停止となつた年月	　　　　　　　　　　　　年　　　　月	

※受理	年　　月　　日　	※決定内容	　　　　年　　月分から解除	
※決定	年　　月　　日　	　	
〔注意事項〕
　　1　申請者は，※印の欄には記入しないこと。
　　2　この申請書を提出するときには，あわせて年金証書を提出すること。