別記第13号
障害の現状報告書(傷病補償年金)
(実施機関の職氏名)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　殿
　　下記のとおり障害の現状を報告します。
　　　　　　　年　　月　　日

報告者の住所　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　	
　1　年金証書の番号	第　　　　　　　　　　号	
　2	傷病補償年金の支給開始年月	　　　　　　　　　　　　年　　　　　月	
　3　傷病等級	第　　　　　　　　　　級	
　4　障害の状況	
　5　日常生活の概要	
6
公的年金の受給関係	年金の種類
(障害等級第　　級)	年金の年額	　年金証書の記号番号	支給開始年月	所属社会保険事務所等	
	　	円	第　　　　号	年　　月	　	
	　	円	第　　　　号	年　　月	　	
　	※□支給　□支給停止(免責)	

〔注意事項〕
　　1　この報告書は，傷病補償年金の受給権者が提出すること。
　　2　報告者は，※印の欄には記入しないこと。
　　3　「4　障害の状況」の欄には，最近1年間について記入すること。
　　4　「5　日常生活の概要」の欄には，最近1年間について記入すること。
　　　また，この間に退職した場合はその年月日，理由等を記入すること。

＊7　医師の証明	
(1)　傷病の種類(傷病名・傷病の部位等)	
(2)　傷病の経過及び治療方法の概要	
(3)　傷病及び障害の現状	
　	　介護補償を受けている者にあつては，以下の項目についても記入してください。
(日常生活の状態)	　	
	①　行動能力　□終日臥床
　　　　　　　□自宅，病棟内でのみ行動できる
　　　　　　　□通院(単独歩行)できる	理由

	②　食事　□全く自用を弁じない
　　　　　　　□他人の介助によつてできる
　　　　　　　□支障がない	理由

	③　用便　□全く自用を弁じない
　　　　　　　□他人の介助によつてできる
　　　　　　　□支障がない	理由

	④　精神能力　□常に他人の厳重な注意を要する
　　　　　　　□随時他人の注意を要する
　　　　　　　□通院可能であるが就労できない	理由

	⑤　言語能力　□完全な失語あるいは聴音機能の喪失
　　　　　　　□他人との間でようやく意思を通じ合うことができる
　　　　　　　□支障がない	理由

　	
(4)　傷病及び障害の今後の見込み	
　　(報告者の氏名)

　　　　　　　　　　　　　については上記のとおりであると認めます。
年　　月　　日　　

所在地　　　　　　　　　　　
医療機関の　名称　　　　　　　　　　　
医師の氏名　　　　　　　　印